安徽省电梯授权使用管理合同(示范文本)（试行）（WF2025-02） 篇1
安徽省质量技术监督局
制定
徽省工商行政管理局
说明
1.本合同为示范文本，推荐合同双方自愿选择使用，合同双方可在不违法律、法规和有关安全技术规范规定的前提下，对本合同的条款进行协商修改。
2.本合同所述电梯包括乘客电梯、载货电梯、液压电梯、杂物电梯、自动扶梯与自动人行道。
3.所有权者，是指电梯产权所有人。
4.使用管理者，即电梯使用单位，是指具有电梯管理权利和义务的单位或个人。
甲方（授权人）：____________
乙方（被授权人）：__________
为保障电梯的安全运行，明确甲方，即电梯所有权人（“所有权者”）和乙方，即电梯使用单位（“使用管理者”）的权利义务，经协商，就电梯授权使用管理相关事宜达成如下协议：
第一条甲方将注册代码为_________的__台电梯授权给乙方进行使用管理，期限为___年，自___年__月__日至___年__月__日。在此期限内，乙方为上述__台电梯的“使用管理者”，履行电梯“使用管理者”的权利和义务，对电梯的日常使用管理及安全运行负第一责任。
第二条 在本合同生效后的5个工作日之内，甲、乙双方应共同到当地质监部门办理电梯使用单位信息登记手续。双方对电梯的使用管理的相关约定与备案的合同不一致的，以备案的合同为准。
第三条 甲方权利和义务
1.甲方应配合乙方进行电梯日常使用安全管理，有权对乙方的使用管理行为进行监督并提出意见；当有证据表明乙方对电梯的使用安全管理不符合相关法规和安全技术规范要求、存在严重事故隐患时，甲方有权要求乙方限期进行改正。
2.当授权合同到期或终止后，甲方应尽快以授权合同的形式明确电梯的“使用管理者”；在未通过授权合同明确电梯的“使用管理者”之前，或甲方未授权他人使用管理电梯的情况下，甲方应当承担本合同约定的乙方的权利义务，对电梯的使用管理及安全运行负首负责任。
3.甲方应在授权合同生效后将电梯使用标志、监督检验与定期检验报告、出厂合格证、维护保养记录、日常自行检查记录、运行故障和事故记录等安全技术资料完整移交乙方，以便乙方能准确地了解电梯的运行状况。
第四条 乙方权利和义务
一、义务：
1.乙方应严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《电梯使用管理与维护保养规则》等相关法律法规和安全技术规范的要求，履行“电梯使用管理者”责任，做好电梯的安全使用管理工作，保障电梯安全运行。
2.乙方应建立完善的电梯安全管理制度，设置专门的电梯安全管理机构或配备持证电梯安全管理人员对电梯进行使用管理（对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯，保证由持证的电梯司机操作），并对电梯开展日常自行检查。
3.乙方应建立并保管好包括电梯使用标志、监督检验与定期检验报告、出厂合格证、维护保养记录、日常自行检查记录、运行故障和事故记录等资料在内的电梯安全技术档案，并在授权期限届满后将电梯安全技术档案移交甲方。
4.乙方应委托取得相应资格许可的制造、安装、改造、修理单位进行电梯的日常维护保养，并与之签订维保合同。维保合同应当对电梯发生故障、事故时，维保单位接到通知后到达现场的时间进行约定。当电梯维保单位发生变更时，督促变更后的维保单位或自行到质监部门办理相关信息变更手续，并更换电梯内维保单位相关标识。
5.乙方应在电梯使用标志所标注的下次检验日期届满前1个月到法定检验检测机构申报定期检验，保证不使用未进行监督检验、超过定期检验有效期或检验不合格的电梯。
6.在电梯出现故障或发生异常情况时，乙方应督促电梯维保单位对电梯进行全面检查，待电梯事故隐患消除后方重新投入使用，杜绝电梯带病运行现象。
7.当电梯需要进行重大修理、改造或迁移时，乙方应在征求甲方同意后，委托取得相应资格许可的单位进行，杜绝私自或委托未取得相应资格许可的单位进行施工。
8.乙方应制定出现突发事件或者事故的应急措施与救援预案，依法依规开展应急救援演练。
9.乙方应建立24小时应急救援制度，设立24小时应急救援电话，保持电话能够有效接通。在电梯发生故障、事故时，乙方应立即响应，对电梯乘客进行安抚和协助，5分钟内通知电梯维保公司到现场进行救援。必要时启动应急救援预案。
10.乙方应对电梯使用进行妥善的、尽到足够注意义务的管理，教育和引导乘客正确、安全使用电梯，制止乘客不安全的乘梯行为，发现电梯存在安全隐患、收到检验不合格报告或收到属实的电梯故障投诉时，应关停电梯。
11.如发生电梯事故，乙方应履行电梯“使用管理权”者的首负责任，作为电梯安全管理的第一责任人，负责采取紧急措施救助受困者，及时将伤亡者送往医院并预先支付医疗费用，对事故造成的损害承担第一赔付责任，及时向当地地级以上市质监部门汇报情况等。
二、权利：
1.乙方有权行使法律赋予“电梯使用管理者”的各项权利。
2.乙方有权委托取得相应资格许可的电梯制造、安装、改造、修理单位开展相关工作，有权收集涉及电梯安全运行的制造、安装、修理、检验和使用的相关资料，并要求相关单位和个人予以确认。
3.乙方在履行电梯事故首负责任后，有权向造成电梯事故的责任单位和责任人追偿。
第五条 乙方对电梯的使用管理不符合相关法规和安全技术规范要求，或存在严重安全隐患时，在甲方书面通知的规定时间内仍未采取有效措施整改的，甲方有权停止乙方电梯使用管理权。甲方不配合乙方对电梯的使用安全管理或有其它阻碍、妨碍乙方安全使用管理电梯行为的，如发生损害应承担相应赔偿责任，乙方在承担首负责任后有权向甲方追偿。
第六条 发生争议时，甲、乙双方友好协商解决。协商不成时，按照下列第____种方式解决：
1.提交______________仲裁委员会仲裁。
2.依法向人民法院起诉。
第七条 本合同未尽事项，甲、乙双方可在备注中列明。本合同自甲、乙双方签署之日起生效，并一式__份，甲、乙双方各持__份。
备注：_______________________________________________。
甲方：_____________________________ 乙方：_____________________________
单位名称（盖章）：_________________ 单位名称（盖章）：_________________
法定代表人或者负责人（签名）：_____ 法定代表人或者负责人（签名）：_____
身份证号：_________________________ 身份证号：_________________________
联系方式：_________________________ 联系方式：_________________________
日期：________年________月_______日 日期：________年________月_______日
备注：甲方为自然人的，合同由自然人签名。
安徽省电梯授权使用管理合同(示范文本)（试行）（WF2025-02） 篇2
甲方：
乙方：
根据《中华人民共和国合同法》及有关法律规定，经双方协商，签订本合同，双方约定信守下列条款，并共同履行。
甲方向乙方出租多媒体投影机 台，租赁时间自 始至 止，租赁费合计（人民币大写） ￥ 元。
1.为确保乙方正常使用，甲方将派工程师到乙方使用现场全程服务。（地点：__________________________ ）
2.投影机在乙方正常使用过程中出现任何影响投影效果的问题，甲方免费更换机器，不加收任何费用。
3. 乙方在使用过程中遗失投影机或人为造成投影机损坏（如跌落地摔坏），乙方需按市场价格全额赔偿该投影机款给甲方。
4.租借机器时，甲方按约定使用时间提前半小时到达，在调试安装好设备并通过乙方确认后即全额收取租金，甲方开具正规发票给乙方。
5.乙方不需甲方工程师在场时必须提供相当于同等档次机器价值的现金或支票作为押金；租赁服务结束，并且乙方付清甲方租赁费后，甲方一次性退回乙方全部押金。
6.合同履行中，如一方需要修改或终止本合同，须经双方协商同意，否则由此造成的一切损失由提出修改或终止本合同的一方负责。
7.本合同履行中发生纠纷时，双方首先应协商解决。协商不一致时，任何一方均可向对方所在地的工商行政管理局申请仲裁，也可向人民法院提起诉讼。
8.本合同一式两份，由甲乙双方各执一份，合同自双方签字日起生效（传真件同样有效）。
甲 方（盖章）：
乙 方（盖章）：
地 址：
地 址：
电 话：
电 话：
签 字 代 表：
签 字 代 表：
签 订 日 期：
年 月 日
安徽省电梯授权使用管理合同(示范文本)（试行）（WF2025-02） 篇3
定作人(甲方): 合同编号:
承揽人(乙方): 签订地点:
承揽人测绘资质等级: 签订时间:
根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国测绘法》和有关法律法规,经双方协商一致签订本合同。
第一条 测绘范围(包括测区地点、面积、测区地理位置等):
第二条 测绘内容(包括测绘项目和工作量等):
第三条 执行技术标准: 序 号 标 准 名 称 标 准 代 号 标 准
级 别
其他技术要求:
第四条 测绘工程费:
1、取费依据:国家颁布的测绘产品价格标准。
2、取费项目及预算工程总价款: 序号 项 目 名 称 工作量 单价(元) 合计(元) 备注
预算工程总价款:
3、工程完工后,根据实际测绘工作量核计实际工程价款总额。
第五条 甲方的义务
1、自合同签订之日起____日内向乙方提交有关资料。
2、自接到乙方编制的技术设计书之日起____日内完成技术设计书的审定工作,并提出书面审定意见。
3、应当保证乙方的测绘队伍顺利进入现场工作,并对乙方进场人员的工作、生活提供必要的条件。
4、甲方保证工程款按时到位,以保证工程的顺利进行。
5、允许乙方内部使用执行本合同所生产的测绘成果。
第六条 乙方的义务
1、自收到甲方的有关材料之日起____日内,根据甲方的有关资料和本合同的技术要求,完成技术设计书的编制,并交甲方审定。
2、自收到甲方对技术设计书同意实施的审定意见之日起____日内组织测绘队伍进场作业。
3、乙方应当根据技术设计书要求确保测绘项目如期完成。
4、允许甲方内部使用乙方为执行本合同所提供的属乙方所有的测绘成果。
5、未经甲方允许,乙方不得将本合同标的的全部或部分转包给第三方。
第七条 测绘项目完成工期 序号 测 绘 项 目 完 成 时 间 备 注
全部成果应于________年____月____日前交甲方验收。
第八条 乙方应当于工程完工之日起____日内书面通知甲方验收,甲方应当自接到完工通知之日起____日内,组织有关专家,依据本合同约定使用的技术标准和技术要求,对乙方所完工的测绘工程完成验收,并出据测绘成果验收报告书。
对乙方所提供的测绘成果的质量有争议的,由测区所在地的省级测绘产品质量监督检验站裁决。其费用由败诉方承担。
第九条 对乙方测绘成果的所有权、使用权和着作权归属的约定:
第十条 测绘工程费支付日期和方式
1、自合同签订之日起____日内甲方向乙方支付定金人民币 元。并预付工程预算总价款的 %,人民币 元。
2、当乙方完成预算工程总量的 %时,甲方向乙方支付预算工程价款的 %,人民币 元。
3、当乙方完成预算工程总量的 %时,甲方向乙方支付预算工程价款的 %,人民币 元。
4、乙方自工程完工之日起____日内,根据实际工作量编制工程结算书,经甲、乙双方共同审定后,做为工程价款结算依据。自测绘成果验收合格之日起____日内,甲方应根据工程结算结果向乙方全部结清工程价款。
第十一条
1、自测绘工程费全部结清之日起____日内,乙方根据技术设计书的要求向甲方交付全部测绘成果。(见下表) 序号 成 果 名 称 规 格 数 量 备 注
乙方向甲方交付约定的测绘成果 份。甲方如需增加测绘成果份数,需另行向乙方支付每份工本费 元。
第十二条 甲方违约责任
1、合同签订后,乙方未进入现场工作前,由于甲方工程停止而终止合同的,甲方无权请求返还定金。双方没有约定定金的,偿付乙方预算工程费的30%,人民币 元;乙方已进入现场工作,甲方应按完成的实际工作量支付工程价款,并按预算工程费的 %( 元)向乙方偿付违约金。
2、乙方进场后,甲方未给乙方提供必要的工作、生活条件而造成停窝工时,甲方应支付给乙方停窝工费,停窝工费按合同约定的平均工日产值( 元/日)计算,同时工期顺延。
3、甲方未按要求支付乙方工程费,应按顺延天数和当时银行贷款利息,向乙方支付违约金。影响工程进度的,甲方应承担顺延工期的责任,并根据本条第二项的约定向乙方支付停窝工费。
4、对于乙方提供的图纸等资料以及属于乙方的测绘成果,甲方有义务保密,不得向第三人提供或用于本合同以外的项目,否则乙方有权要求甲方按本合同工程款总额的20%赔偿损失。
第十三条 乙方违约责任
1、合同签订后,如乙方擅自中途停止或解除合同,乙方应向甲方双倍返还定金。双方没有约定定金的,乙方向甲方赔偿已付工程价款的 %,人民币 元,并归还甲方预付的全部工程款。
2、在甲方提供了必要的工作、生活条件,并且保证了工程款按时到位,乙方未能按合同规定的日期提交测绘成果时,应向甲方赔偿拖期损失费,每天的拖期损失费按合同约定的预算工程总造价款的 %计算。因天气、交通、政府行为、甲方提供的资料不准确等客观原因造成的工程拖期,乙方不承担赔偿责任。
3、乙方提供的测绘成果质量不合格的,乙方应负责无偿予以重测或采取补救措施,以达到质量要求。因测绘成果质量不符合合同要求(而又非甲方提供的图纸资料原因所致)造成后果时,乙方应对因此造成的直接损失负赔偿责任,并承担相应的法律责任(由于甲方提供的图纸资料原因产生的责任由甲方自己负责)。返工周期为 天,到________年____月____日完成,并向甲方提供测绘成果。
4、对于甲方提供的图纸和技术资料以及属于甲方的测绘成果,乙方有保密义务,不得向第三人转让,否则,甲方有权要求乙方按本合同工程款总额的20%赔偿损失。
5、乙方擅自转包本合同标的的,甲方有权解除合同,并可要求乙方偿付预算工程费30%(人民币 元)的违约金。
第十四条 由于不可抗力,致使合同无法履行时,双方应按有关法律规定及时协商处理。
第十五条 其他约定:
第十六条 本合同执行过程中的未尽事宜,双方应本着实事求是、友好协商的态度加以解决。双方协商一致的,签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力。
第十七条 因本合同发生争议,由双方当事人协商解决或由双方主管部门调解,协商或调解不成的,当事人双方同意 仲裁委员会仲裁(当事人双方未在合同中约定仲裁机构,事后又未达成书面仲裁协议的,可向人民法院起诉)。
第十八条 附则
1、本合同由双方代表签字,加盖双方公章或合同专用章即生效。全部成果交接完毕和测绘工程费结算完成后,本合同终止。
2、本合同一式 份,甲方 份,乙方 份。
定作人名称(盖章) 承揽人名称(盖章)
定作人住所: 承揽人住所:
邮政编码: 邮政编码:
联系人: 联系人:
电 话: 电 话:
传 真: 传 真:
E-mail: E-mail:
开户银行: 开户银行:
银行帐号: 银行帐号:
法定代表人: 法定代表人 :
签字: 签字:
(委托代理人) (委托代理人)
安徽省电梯授权使用管理合同(示范文本)（试行）（WF2025-02） 篇4
全文
合同编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
定作人：＿＿＿＿＿＿ 签订地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
承揽人：＿＿＿＿＿＿ 签订时间：＿＿年＿＿月＿＿日
第一条 定作物、数量、报酬、交货期限
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｜定作物｜规格｜计量｜ ｜ 报酬 ｜ 交货期限及数量 ｜
｜ ｜ ｜ ｜数量｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜名称 ｜型号｜单位｜ ｜单价｜金额｜合计｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 合计人民币金额（大写）： ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（注：空格如不够用，可以另接）
第二条 承揽人提供的材料
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｜ ｜材料｜牌号｜规格｜生产｜计量｜用料｜ ｜ ｜ ｜
｜序号｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜质量｜单价｜金额｜
｜ ｜名称｜商标｜型号｜厂家｜单位｜数量｜ ｜ ｜ ｜
｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（注：空格如不够用，可以另接）
第三条 定作人对承揽人提供的材料的检验标准、方法、时间及提出异议的期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
第四条 定作物的技术标准、质量要求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
第五条 承揽人对定作物质量负责的期限及条件：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
第六条 定作人提供技术资料、图纸样品、工艺要求等的时间、办法及保密要求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
第七条 承揽人发现定作人提供的图纸、技术要求不合理的，应在＿＿＿＿日内向定作人提出书面异议。定作人应在收到书面异议后的＿＿＿＿日内答复。
第八条 定作物的包装要求及费用负担：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
第九条 定作人（是/否）允许第三人完成定作物的主要工作。
第十条 定作物交付的方式及地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
第十一条 定作物检验标准、方法、地点及期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
第十二条 定作人在＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日前向承揽人预付材料款（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元。
第十三条 报酬及材料费的结算方式及期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
第十四条 定作人在＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日前交定金（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元。
第十五条 本合同解除的条件：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
第十六条 定作人未向承揽人支付报酬或者材料费的，承揽人（是/否）可以留置定作物。
第十七条 违约责任：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
第十八条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第＿＿＿＿种方式解决：
（一）提交＿＿＿＿＿＿＿＿仲裁委员会仲裁；
（二）依法向人民法院起诉。
第十九条 其他约定事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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｜ 定 作 人 ｜ 承 揽 人 ｜ 鉴（公）证意见： ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜定作人（章）： ｜承揽人（章）： ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜住所： ｜住所： ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜法定代表人： ｜法定代表人： ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜居民身份证号码： ｜居民身份证号码： ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜委托代理人： ｜委托代理人： ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜电话： ｜电话： ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜开户银行： ｜开户银行： ｜鉴（公）证机关（章） ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜账号： ｜账号： ｜经办人： ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜邮政编码： ｜邮政编码： ｜ 年 月 日 ｜
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监制部门： 印制单位：