劳动纠纷仲裁申请书格式 篇1
劳动纠纷_____申请书
案由：工伤待遇争议
申请人：_________。性别：男。年龄:26。工作单位：_________药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：北京市_________区_________路。电话： _________。邮编:100000
被申请人:_________药业集团公司。法定代表人：:_________。性别：男。年龄：26。职务：总经理。地址：北京市。电话：_________ _________。邮编：100001
劳动_____请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.
事实与理由:
申诉人于_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。
《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。申请人工伤治疗期间，被申请人于_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。
根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。
按照《工伤_____条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤_____费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《_________市实施<工伤_____条例>办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤_____费,造成工伤职工享受的工伤_____待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤_____费后,重新核定工伤_____待遇.重新核定前工伤_____待遇的差额,工伤_____基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.
申请人在_________年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理)。
《工伤_____条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责."《工伤_____条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市_________年度职工月平均工资为24045元/12个月=_________.75元.因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元。申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
北京市tt区劳动争议_____委员会
申请人(签名):
200_________年3月23日
附件:
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份.
4、医疗证实材料及相关医药_________.
5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条
6、单位实发的伤残补助金财务凭证
7、交通费_________
8、工伤认定书一份
9、工伤伤残鉴定书复印件
10、邻居肖某的证言
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1、劳动争议_____申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解_____法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国_____》、《工伤_____条例》、《劳动_____委员会组织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤_____条例、_____等的意见。
2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的争议;(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;(4)因工作时间、休息休假、社会_____、福利、培训以及_____发生的争议;(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的.争议;(6)法律、法规规定的其他劳动争议。
3、假如发生劳动争议的一
方当事人在3人以上,并且有共同理由的,应当推荐代表人进行劳动调解或者_____活动.同时,劳动争议发生后,当事人既可以协商解决,也可以直接申请_____.
4、当事人向劳动争议_____委员会提起_____,必须在法律规定的期限内提出。即： 申请劳动_____，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动_____部门申请。
5、当事人必须向有管辖权的_____委员会提起申请.根据《劳动争议处理条例》的规定,县、市、市辖区_____区_____委员会负责本行政区域内发生的劳动争议.因此,当事人应当向劳动争议发生地的_____委员会提交申请书.假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个_____委员会辖区的,由职工当事人工资关系所在地的_____委员会处理.
6、争议当事人向_____委员会提出申请书时,应当有正本和副本两份,正本提交给劳动争议_____委员会,副本发送给被申请人,当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议_____委员会送达被申请人.
劳动纠纷仲裁申请书格式 篇2
申请人：_________________，男，生于*年*月*日，系**市__________公司职工，住**市**区__________路__________号，电话：_________________
被申请人：_________________**市__________公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：_________________**市**区__________路__________号。
法定代表人：______________，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：________________
仲裁请求：_________________
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人_____________年_____月至_____________年_____月的工资_____________元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：_________________
我从20__年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了
此致!
*市劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动纠纷仲裁申请书格式 篇3
劳动纠纷仲裁申请书范本
申请人：_________________
被申请人：________________
请求事项：_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)
事实和理由：_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
附： 一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);
二、证据__________份;
三、其他材料__________份。
劳动纠纷仲裁申请书格式 篇4
申诉人：，女， 年 月 日出生，住 市 区号。
第一被诉人：股份有限公司
住所： 市经济技术开发区
法定代表人：
第二被诉人： 有限责任公司
住所：市经济技术开发区×街
法定代表人：
请求事项：
1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;
2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金 元;
3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金 元;
4、由被诉人连带向申诉人支付违约金 元;
5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;
6、仲裁费用由被诉人连带承担。
事实与理由：
申诉人于 年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期 年的劳动合同， 年 月 日合同期满后双方分别于 年 月和 年 月又续签了为期3年的合同，合同于 年 月 日到期。 年 月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事 工作。
在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。 年 月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。
为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。
此致
市劳动争议仲裁委员会
申诉人：
年 月 日