药品检验所检验委托书 篇1
以下由委托方填写：
检品名称
检品批号
生产单位/产地
检品数量
委托方全称
（盖章）
委托人
检验目的
中药保护□进口分装□
进口临床前□招标□销售□
其他：
剂型
检验项目
有效期至
药品规格
检验时限
个工作日
包装规格
检品贮藏条件
包装材料
检验费用
检验依据
委托单位地址
邮编
联系电话
手机
传真
提供对照品
中检所对照品□
对照品
有□
工作对照品□
分析单
无□
提供的资料
委托方法人授权书原件□药品生产或经营许可证复印件□营业执照复印件□
药品生产批文复印件□与送检样品同批号的出厂报告书□检验依据□
其他：
报告方式
《药品检验所检验报告》□
以下由本所填写：
受理人/日期
（药检所盖章）
主检科室
中药室□
化学室□抗生素室□
生检生化室□
药理室□研究室□
分包项目
客户意向：
同意□
分包单位
不同意□
备
注
说明：1.请仔细阅读《药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书;
2.本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效;
3.本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。
药品检验所检验委托书 篇2
编号：GDIDC/TT·342
以下由委托方填写：
以下由本所填写：
说明：1.请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书；
2.本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；
3.本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。
药品检验所检验委托书 篇3
编号：GDIDC/TT·342
以下由委托方填写：
检品名称
检品批号
生产单位/产地
检品数量
委托方全称
（盖章）
委托人
检验目的
中药保护□ 进口分装□ 进口临床前□ 招标□ 销售□ 其他：
剂 型
检验项目
有效期至
药品规格
检验时限
个工作日
包装规格
检品贮藏条件
包装材料
检验费用
检验依据
委托单位地址
邮编
联系电话
手机
传真
提供对照品
中检所对照品□
工作对照品□
对照品
分析单
有□
无□
提供的资料
委托方法人授权书原件□ 药品生产或经营许可证复印件□ 营业执照复印件□
药品生产批文复印件□ 与送检样品同批号的出厂报告书□ 检验依据□
其他：
报告方式
《广东省药品检验所检验报告》□
以下由本所填写：
受理人/日期
（药检所盖章）
主检科室
中药室□ 化学室□ 抗生素室□ 生检生化室□ 药理室□ 研究室□
分包项目
客户意向：
同意□
不同意□
分包单位
备
注
说明：1.请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书；
2.本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；
3.本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。
药品检验所检验委托书 篇4
中国_______________保险股份有限公司_____________分公司/中心支公司：_________________
贵公司保险单项下的被保险人已发生事故，现该保单保险金权利人委托持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。
委托期限：自_________________年_________________月_________________日至理赔结束时止。
委托人郑重声明，凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担，与贵公司无关。
委托人签名栏：_________________
委托人(签名)_________________
身份证号码：_________________
与被保险人关系：_________________
日期：_________________