个人医疗事故责任认定书 篇1
甲方：_______________
乙方：_________________
关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：
(一)患者基本情况：
姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：
(二)支付数额：合计：*元
(三)付款时间：*年*月*日
(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
(五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：乙方：
代理人：代理人：患者
日期：日期：
个人医疗事故责任认定书 篇2
甲方：_______________
乙方：_________________
关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：
1、患者基本情况：
姓名：__________ 年龄：__________性别：__________ 籍贯：__________电话：__________ 身份证号： __________住址：____________________
2、 支付数额：合计：__________元
3、付款时间：__________年__________月__________日
4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人： _______________代理人：_______________
日期：_______________ 日期：_______________
个人医疗事故责任认定书 篇3
申请人姓名：________________
身份证号：________________
与患者关系：________________性别：________________住址：________________年龄：________________单位：________________联系电话：________________
申请时间：________________
医疗机构名称：________________医疗机构地址：________________
有关事实：
请求理由：
具体请求：
此致
_______________卫生局
申请人：_________________
________年____月____日
个人医疗事故责任认定书 篇4
甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况： 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址： 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
合计：元
五、偿款给付时间：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
见证人：
年 月 日